Die private Krankenversicherung (PKV) kennt nur freiwillig Versicherte; sie muss sich daher am Markt behaupten und durch ihr Leistungsangebot und durch ihre Beiträge überzeugen. Bei den gesetzlichen Krankenkassen sind diese meisten pflichtversichert. Insbesondere Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze haben keine Wahl. Sie müssen Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse sein und können lediglich unter den gesetzlichen Krankenkassen wählen. Wer mehr verdient, kann zur PKV wechseln. Außerdem haben Beamte, Selbständige und Freiberufler die Möglichkeit, sich privat zu versichern. Wer von der GKV zur Privat-Krankenversicherung wechselt, der ist an diese Entscheidung gebunden. Eine Rückkehr zur GKV ist grundsätzlich ausgeschlossen. Ausnahmen bestehen zum Beispiel bei Arbeitslosigkeit oder wenn das Gehalt zu einem späteren Zeitpunkt die Bemessungsgrenze unterschreitet.
WER IST VERTRAGSPARTNER
In der Privatkrankenversicherung suchen Sie sich selber, Ihren Arzt, Ihr Krankenhaus oder zum Beispiel auch Ihren Masseur aus. Der Behandlungsvertrag wird zwischen Ihnen und Ihrem Arzt, Krankenhaus oder sonstigen Heilbehandlern geschlossen. Sie erhalten für alle Leistungen eine Rechnung, die Sie selber überprüfen können und die Grundlage für die Leistungserstattung Ihres PKV-Unternehmens ist. In der gesetzlichen Krankenkasse gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Sie können unter den Vertragsärzten und z. B. auch Masseuren wählen. Sie erhalten keine Rechnungen. Alle Leistungen werden unmittelbar von Ihrer Krankenkasse bezahlt. Zahlreiche Zuzahlungen sind allerdings direkt in bar zu entrichten.
INDIVIDUELLE BEDARFSVERSICHERUNG PKV
In der PKV gilt der Grundsatz der individuellen Versicherung. Für jede Person wird ein eigener Versicherungsvertrag mit einem eigenen Beitrag abgeschlossen. Dafür kann der Umfang des Versicherungsschutzes – vom Basis bis zum Spitzenschutz – jeweils individuell bestimmt werden. In der GKV können Familienmitglieder unter bestimmten Bedingungen beitragsfrei mitversichert werden. Minderjährige Kinder sind grundsätzlich mitversichert. Der nicht erwerbstätige Ehegatte ist nur dann kostenfrei mitversichert, wenn er über kein oder nur ein minimales eigenes Einkommen verfügt. Der Leistungskatalog einer gesetzlichen Krankenkasse ist, von wenigen Ausnahmen abgesehen, einheitlich festgelegt. Eine individuelle Erweiterung des Versicherungsschutzes kann durch den Abschluss privater Zusatzversicherungen erreicht werden.
BERECHNUNG DER BEITRÄGE IN DER PKV
Maßgeblich in der PKV ist, das Alter und der Gesundheitszustand zu Beginn der Versicherung sowie das Geschlecht und der Umfang des gewählten Versicherungsschutzes. Grundsätzlich gilt, je früher jemand zur Privatversicherung wechselt, desto günstiger ist der Beitrag. Je umfassender der gewählte Versicherungsschutz, desto höher ist auch der Beitrag. Die Beiträge in der GKV werden abhängig vom Einkommen berechnet (bis zur Bemessungsgrenze). Ein Bezug zum versicherten Leistungsumfang besteht grundsätzlich nicht. Zur Verkleinerung von Beitragssatz Unterschieden zwischen den einzelnen Krankenkassen gibt es einen Risikostrukturausgleich, der den Beitragssatz einzelner Krankenkassen zuweilen in Milliardenumfang zugunsten anderer Krankenkassen belastet.
VERGLEICH GKV- PKV
1. Ärztliche Behandlung
Privat
Sie können sich den Arzt oder Zahnarzt vollständig frei, auch unter den rein privat praktizierenden Ärzten, aussuchen, der Sie ambulant behandeln soll. Auch der Chefarzt im Krankenhaus steht Ihnen, auch für die ambulanteBehandlung, zur Verfügung. Sie können ohne Überweisung jederzeit einen Facharzt aufsuchen. Für die Behandlung stellt Ihnen Ihr Arzt oder Zahnarzt eine Rechnung aus, die an den Sätzen der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte bemessen ist. Als Patient müssen Sie die Rechnung, die Sie von Ihrem Versicherungsunternehmen im tariflichen Umfang für medizinisch notwendige Leistungen erstattet bekommen, erst dann bezahlen, wenn sie sachlich und rechnerisch insgesamt korrekt ist. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, Rechnungen auch zunächst unbezahlt zur Erstattung einzureichen.
Gesetzlich
Eine Behandlung ist nur durch Vertragsärzte und Vertragszahnärzte möglich. Da Sie die Leistungen und Dienste Ihrer Krankenkasse als Sachleistung erhalten, müssen Sie jeweils zum Quartalsbeginn Ihrem Arzt oder Zahnarzt die Versichertenkarte vorlegen. Maßstab Ihrer Behandlung ist stets das Wirtschaftlichkeitsgebot, d.h. die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie können auch als Privatpatient zum Arzt gehen, müssen dann aber mit einer erheblichen finanziellen Selbstbeteiligung rechnen.
2. Arznei- Heil- und Hilfsmittel
Privat
Soweit Ihnen als Privatversicherter von Ihrem Arzt Arznei- und Heilmittel verordnet werden, werden Ihnen die Kosten von Ihrer Versicherung erstattet, sofern es sich um von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Mittel bzw. um Mittel der “Alternativmedizin” handelt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Zum Versicherungsschutz gehören selbstverständlich auch Heil und Hilfsmittel wie sie nach Art und Umfang im Tarif näher bestimmt werden. Erstattet werden in der Regel die gezahlten Preise. Für Brillen und Kontaktlinsen enthalten die Tarife jeweils genaue Regelungen darüber, bis zu welchen Höchstpreisen z.B. die Kosten für Brillengestelle übernommen werden.
Gesetzlich
In der GKV erhalten Sie auf Kassenrezept die vom Arzt verordneten Medikamente. Beim Kauf in der Apotheke müssen Sie Zuzahlungen leisten, es sei denn, Sie sind als Sozial- oder Härtefall davon befreit. Als GKVVersicherter haben Sie Anspruch auf alle medizinisch ärztlich verordneten Heilmittel wie z.B. Krankengymnastik und Massagen. Es ist eine Selbstbeteiligung zu leisten. Sie haben als Versicherter Anspruch auf die medizinisch erforderlichen, ärztlich verordneten Hilfsmittel, wie z.B. Körperersatzstücke, Seh- und Hörmittel, einschließlich notwendiger Änderungen, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung. Zu einem Brillengestell zahlt Ihnen Ihre Krankenkasse keinen Zuschuss. Kontaktlinsen bezahlt die Krankenkasse nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen, ansonsten übernimmt sie hier nur die Kosten, die Sie für eine entsprechende Brille zahlen müsste.
3. Heilpraktiker
Privat
Der Versicherungsschutz umfasst auch Leistungen des Heilpraktikers, soweit der Tarif hier nicht ausdrücklich etwas anderes vorsieht. Geleistet wird dabei auch für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methoden, soweit in der Praxis zumindest Erfahrungswerte über eine ähnliche Wirksamkeit vorliegen.
Gesetzlich
Keine Leistungen für Heilpraktiker- ggf. über Igel-Leistungen 3*60 € Zuzahlung je nach GKV pro Jahr.
4. Aufenthalt im Krankenhaus
Privat:
Sie können sich frei entscheiden, in welches Krankenhaus Sie sich bei einer notwendigen Behandlung begeben möchten. Sie können sich mit Ihrem Arzt beraten und sich dann für das für Ihre Behandlung geeignete Krankenhaus entscheiden. Auch reine Privatkrankenhäuser können Sie in Anspruch nehmen. Haben Sie Ihre Entscheidung getroffen, schließen Sie bei Aufnahme in die Klinik einen Behandlungsvertrag ab. Neben den allgemeinen Leistungen im Krankenhaus (Unterbringung in Mehrbettzimmern und Behandlung durch die diensthabenden Ärzte) bietet Ihnen das Krankenhaus auch Wahlleistungen an: die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und die privat ärztliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen muss bei der Krankenhausaufnahme vereinbart werden. Für die besondere Unterbringung verlangt das Krankenhaus einen Zuschlag. Für die privat ärztliche Behandlung schließen Sie ebenfalls einen gesonderten Vertrag ab. Die Vereinbarung über privat ärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
Gesetzlich
Sie haben Anspruch auf stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel z.B. nicht durch ambulante ärztliche Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Zugelassen zur Krankenhausbehandlung sind Hochschulkliniken, Krankenhäuser, die in den Krankenhausbedarfsplan eines Landes aufgenommen sind und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen haben. Wählt der Patient ohne zwingenden Grund ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus, kann ihm seine Krankenkasse dadurch anfallende Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen. Privatkrankenhäuser können nicht in Anspruch genommen werden. Bei stationärer Behandlung werden Sie grundsätzlich im Mehrbettzimmer des Krankenhauses untergebracht, Ihre medizinische Betreuung erfolgt im Allgemeinen durch die diensthabenden Ärzte. Ein Anspruch auf Behandlung durch leitende Krankenhausärzte (Chefärzte) ist in der Regel nicht gegeben.
5. Verdienstausfall
Privat
Sie können den Einkommensausfall bei Krankheit durch eine private Krankentagegeldversicherung absichern. Den Leistungsbeginn können Sie nach dem Ende der Lohn oder Gehaltsfortzahlung vereinbaren oder als Selbständiger nach einigen Karenztagen, z.B. ab dem 4. oder 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Die Höhe des Tagegeldes bestimmen Sie selbst. Sie können das volle Nettogehalt bis zu einer unbegrenzten Leistungsdauer absichern. Wird Ihre Versicherungspflicht in der Rentenversicherung aufgrund von Arbeitsunfähigkeit unterbrochen, können Sie auf Antrag Beiträge aus Ihrem entsprechend hoch vereinbarten Tagegeld an die Rentenversicherung zahlen. Bei Festlegung der Höhe des Tagegeldes brauchen Sie keine Beiträge zur Arbeitslosenversicherung zu berücksichtigen. Die Beiträge an die Bundesanstalt für Arbeit werden von den privaten Krankenversicherungen überwiesen, ohne dass Sie als Versicherter etwas unternehmen müssen.
Gesetzlich
Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt Ihnen nach dem Ende der Lohn oder Gehaltsfortzahlung Krankengeld. Es beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Arbeitsentgelts, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt, es darf 90 Prozent des entsprechenden Nettoentgelts nicht übersteigen. Es wird für Kalendertage berechnet, wegen derselben Krankheit wird es für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt. Versicherte haben außerdem Anspruch auf Krankengeld, wenn sie wegen der Betreuung eines kranken Kindes der Arbeit fern bleiben und keine andere zu Hause lebende Person sich um das Kind kümmern kann. Das Krankengeld wird gekürzt bei Rentenversicherungspflicht um einen Versichertenanteil am Rentenversicherungsbeitrag und ebenso bei Beitragspflicht zur Bundesanstalt für Arbeit.
6. Früherkennung
Privat
Sie können sich einer Vorsorgeuntersuchung in dem Rahmen zur Früherkennung von Krankheiten unterziehen, wie sie von den gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt wird. Das gilt auch für Früherkennungsuntersuchungen für Kinder. Viele Versicherungstarife sehen darüber hinaus gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und zwar ohne konkrete Diagnosen und Altersbeschränkungen, vor.
Gesetzlich
Kinder haben Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen. Ab dem 35. Lebensjahr haben Sie jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche gesundheitliche Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, vor allem Herz, Kreislauf und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit. Frauen haben vom Beginn des 20. Lebensjahrs, Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres einen jährlich einen Anspruch auf eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung.
7. Kuren
Privat
Die private Krankenversicherung bietet Ihnen Kurkostentarife an. Sie setzen zumeist eine Krankheitskosten- oder Krankenhauszusatzversicherung beim gleichen Versicherer voraus. Die Tarife sind entweder auf den Ersatz der nachgewiesenen medizinischen Kosten oder auf die Zahlung eines pauschalen Tagegeldes abgestellt. Die Entscheidung, ob eine Kur angetreten wird oder nicht, liegt bei Ihnen und Ihrem Arzt.
Gesetzlich
Ihre Krankenkasse kann Ihnen eine ambulante oder stationäre Vorsorgekur bewilligen. Bei ambulanten Kuren, die in der Regel bis zu drei Wochen dauern können, übernimmt die Kasse einen sehr geringen Zuschuss für Verpflegung und Unterbringung. Reicht die ambulante Kur nicht aus, kann die Kasse die Vorsorgemaßnahme in einer stationären Einrichtung erbringen. Hier trägt die Kasse die Kosten bis auf eine geringe Zuzahlung täglich für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. In der Regel können die Kassen die Kuren nur alle vier Jahre gewähren. Die Notwendigkeit einer Kur wird in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Kassen geprüft.
8. zahnärztliche Behandlung
Privat
Als Privatversicherter bekommen Sie die Kosten für zahnärztliche Behandlung im tariflichen Umfang erstattet. Hierzu gehören auch aufwendige Füllmaterialien wie Gold und Keramik.
Gesetzlich
Ihre zahnärztliche Behandlung erfolgt als Sachleistung. Sie umfasst die erforderlichen Maßnahmen des Vertragszahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind. Sie müssen einen Kassenzahnarzt wählen. Abgesehen von seltenen Ausnahmefällen stehen als Füllmaterialien nur Amalgam oder Kunststoff zur Verfügung.
9. Zahnersatz
Privat
Zu den Leistungen, die Ihnen gewährt werden, gehören auch Leistungen für Zahnersatz. Sie erfolgen je nach abgeschlossenem Tarif in Prozenten (z.B. 80 oder 50 Prozent) des Rechnungsbetrages und/oder begrenzt auf Höchstbeträge, gestaffelt nach Versicherungsjahren. In den Tarifen sind auch genaue Regelungen zum Umfang des Zahnersatzes enthalten. In aller Regel sind auch aufwendige Zahnersatzleistungen im Leistungsspektrum enthalten (z.B. große Brücken, implantologische Versorgung).
Gesetzlich
Die Krankenkasse erstattet Ihnen beim Zahnersatz nur einen Teil der Kosten der zahnärztlichen Behandlung und des Materials. Der Umfang des Zahnersatzes ist eng begrenzt (einfache Ausführung). Überhaupt nicht erstattet werden aufwendigere Zahnersatzleistungen (z.B. große Brücken ab 4 Zähnen pro Kieferseite).
10. Kieferorthopädie
Privat
Als Privatversicherter erhalten Sie von Ihrer privaten Krankenversicherung Leistungen bei kieferorthopädischer Behandlung je nach Tarif in Prozenten (z.B. 75 oder 80 Prozent) vom Rechnungsbetrag und/oder begrenzt auf Festbeträge, gestaffelt nach Versicherungsjahren
Gesetzlich
Seit 1993 gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Behandlung. Die Kosten für die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener werden nur noch bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme erfordern, von den Kassen erstattet. Bei der kieferorthopädischen Behandlung erstattet die Krankenkasse 80 Prozent der Kosten (bei gleicher Behandlung von zwei und mehr Kindern 90 Prozent), den Restbetrag erst nach Abschluss der Behandlung.
11. Fahrtkosten
Privat
Ihre private Krankenversicherung trägt die Kosten bei Fahrten im Krankenwagen und im Notfallrettungsdienst im tariflich vereinbarten Umfang.
Gesetzlich
Ihre Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig werden. Bei der ambulanten Behandlung werden entsprechende Fahrtkosten nur im Rahmen der Härtefallregelungen berücksichtigt. Im Übrigen übernimmt die Kasse z.B. die Fahrtkosten (abzügl. einer Eigenbeteiligung) bei Leistungen, die stationär erbracht werden, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch ohne stationäre Behandlung, bei Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie bei Fahrten zu einer vor und nachstationären Behandlung, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird. Bei mehrmals erforderlichen Behandlungsterminen innerhalb eines Leistungsfalles ist die Eigenbeteiligung auf die erste und letzte Phase beschränkt.
12. Ausland
Privat
Ihre private Krankenversicherung gilt ganzjährig in Europa einschließlich der osteuropäischen Staaten, bis zu einem Monat auch außerhalb Europas (bei manchen Versicherern auch länger). Eine Verlängerung Ihres Versicherungsschutzes ist gegen einen Beitragszuschlag möglich.
Gesetzlich
Versicherungsschutz nur in den Ländern der Europäischen Union und in Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat. U. U. müssen Sie aber trotzdem mit Zuzahlungen, z.B. bei Arzneimitteln oder Arzthonoraren rechnen. Die Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransports werden nicht übernommen. Rechnungen von Ärzten und Krankenhäusern aus Staaten, mit denen keine Abmachungen getroffen werden, werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Der Abschluss einer privaten Auslandskrankenversicherung ist deshalb unbedingt notwendig.
13. Schwangerschaft und Sterilisation
Privat
Wie bei allen Leistungen ist Voraussetzung die medizinische Notwendigkeit. Bei einer medizinischen Indikation ist dies gegeben.
Gesetzlich
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft.
14. Versicherung während des Mutterschutzes und des Erziehungsurlaubs
Privat
Während des Mutterschutzes und während des Erziehungsurlaubs sind bei fortgesetzter Versicherung weiterhin Beiträge zu entrichten.
Gesetzlich
Während des Mutterschutzes und während des Erziehungsurlaubs erfolgt die Versicherung unter gewissen Voraussetzungen beitragsfrei.
15. Pflegepflichtversicherung
Privat
Wenn Sie privat gegen das Risiko Krankheit bei einem Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind Sie aufgrund des Pflegeversicherungsgesetzes verpflichtet, bei diesem Unternehmen auch eine private Pflegepflichtversicherung abzuschließen.
Gesetzlich
Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind Sie als freiwilliges sowie als versicherungspflichtiges Mitglied der GKV, z.B. als Arbeiter, Angestellter oder Rentner, wenn Sie die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente erfüllen und diese Rente beantragt haben. Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung werden entweder als Geld oder Sachleistungen angeboten.
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